ケアプランは、
「利用者さんがどういう状況で、どのような生活を送りたいか」
「そのためにどういう問題があって介護が必要なのか」
を明確に（アセスメント）して、その困りごとに対して利用者や家族の希望に合わせて長期、短期的な目標を作っていきます。

設定した目標を達成するためには、必要なサービスを検討します。
例えば「デイサービスを週2回、訪問リハビリのサービスを週2回、40分ずつ利用する」など、計画を具体化します。
そして本人や家族の同意が得られれば、ケアプランが完成します。
利用者さんの自立を支援し、家族の介護負担の軽減につながるようにします。

先日、「三施設合同のケアマネ研修会」を開催しました。
今回は「もとめられるケアプランの表現や導き方を学ぶ」というテーマでした。

同じケアプランでもケアマネさんによってアセスメントの視点や、生活の課題（ニーズ）の導き方が多様であり、目標の設定やサービス内容の設定、その根拠となる意見がそれぞれあり学びの機会となりました。

ケアプランの「目標」は、利用者さん、家族が主体的に取り組める内容で考えてあげること。
「実感のわく」「まずはやってみようと思える」「あまり気がすすまなかったけど必要なことなんだと思える」等、ささやかな達成感や成功体験を得ることをイメージできるように、また生活意欲の取り戻すことにつながるように導き出すこと。

そのために必要なことは利用者さん、家族が「その困りごと」を解決できるように寄り添い、一緒に関わることで「気づき」を促し、意思決定できるように自立支援することが求められています。

居宅介護支援事業所　主任介護支援専門員　藤井　一成